TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
È fondamentale non solo per lo specialista che lavora nei Centri di Alcologia o nei Servizi per Tossicodipendenze, ma anche per il medico pratico, la conoscenza dei farmaci utilizzabili nel trattamento sia delle emergenze alcol-relate, che della disassuefazione da bevande alcoliche, che viene effettuata solo quando è stata posta la diagnosi di dipendenza da alcol, secondo i criteri delle classificazioni internazionali (DSMIV e ICD 10). Essenzialmente due sono i tipi di emergenza a cui il medico si può trovare di fronte:
1. intossicazione acuta
2. sindrome di astinenza
La prima sindrome è caratterizzata da sintomi sia psichici che organici e comportamentali e che insorge in seguito all’ ingestione acuta di dosi elevata di alcol a tal punto da risultare tossica. Dopo un primo momento di euforia segue una fase di ottundimento che può progredire fino al coma, in relazione all’alcolemia. Nella seconda sindrome quella di astinenza il trattamento con soluzioni alcoliche, usato in passato, non è più consigliato sia perché tende ad aggravare le condizioni metaboliche, già molto precarie, sia perché sono disponibili farmaci con azione sedativa ed antiastinenziale. Se la sindrome di astinenza sfocia nel “delirium tremens” è consigliabile trasferire il paziente in unità di crisi intensiva. Attualmente la terapia farmacologica della dipendenza da alcol si avvale, oltre che di numerosi farmaci aspecifici, come le vitamine (soprattutto del gruppo B, PP e acido folico) i sali minerali e i farmaci agenti sul S.N.C. (ansiolitici, antidepressivi e tranquillanti maggiori), anche di farmaci specifici. A loro volta possono essere divisi in farmaci ad azione di avversione e farmaci ad azione anticraving. La prima tipologia di farmaci blocca le reazioni metaboliche del catabolismo dell’alcol. Nel caso di farmaci anticraving,ricordiamo che per craving, o appetizione patologica, si intende il desiderio irrefrenabile di assumere una sostanza e che se non soddisfatto provoca sofferenza fisica e psichica, accompagnata da astenia, anoressia, ansia e insonnia, aumento dell’aggressività, depressione. Nell’ultimo decennio sono stati sperimentati numerosi farmaci ad azione anticraving, sia in animali da esperimento che nell’uomo, in grado di intervenire sui neurotrasmettitori implicati nel meccanismo del craving. Attualmente tali farmaci possono essere divisi in alcol mimetici, che attenuano il craving imitando gli effetti dell’alcol e gli anti-reward o modulatori della ricompensa che attenuano il craving, in quanto diminuiscono le sensazioni piacevoli dell’etanolo. Pertanto la terapia farmacologica, sia nel caso delle emergenze che nel migliorare l’adesione al programma terapeutico, appare uno strumento valido nel trattamento dell’ alcol dipendenza. Tuttavia è necessario considerare l’approccio farmacologico non come ionoterapia, ma come strumento integrato di un approccio multimodale che preveda una terapia di supporto di tipo psicologico e sociale .

TIPOLOGIE DI ALCOLISMO
La più nota ed articolata tipologia di alcolismo è quella di Cloninger e coll. (19888) che distingue due sottogruppi di pazienti: il tipo I, alcolismo limitato all’ambiente, riguarda sia gli uomini che le donne, insorge dopo i 25 anni ed è caratterizzato da personalità tipicamente ansiosa e da un rapido sviluppo di tolleranza e dipendenza dagli effetti anti–ansia della sostanza. L'alcolismo di tipo II, meno comune, si manifesta negli uomini ed insorge prima dei 25 anni ed è ereditabile. L’alcolista di tipo II ha tratti di personalità antisociale, ha una tendenza ad esplorare sensazioni nuove, basso grado di evitamento del pericolo e scarsa dipendenza dalla gratificazione che lo conducono ad un maggior numero di conseguenze psicosociali. L ipotesi emergente da quanto riportato è che i tratti associati al tipo II siano predittivi di un craving di natura più impulsiva, laddove nei pazienti di tipo I si ritrovi un craving di natura più compulsiva.

COSA SI INTENDE PER DIPENDENZA ALCOLICA
L’alcolismo viene assunto come modello di dipendenza avendo radici storiche, nel 1981 l’O.M.S. estende il concetto di sindrome di Dipendenza alcolica di Edwards e Gross (1976) a tutte le sostanze psicoattive. Nella loro descrizione la S.D.A. è concepita come una sindrome bio-psico-sociale i cui elementi fondamentali sono:
• comportamento alcol orientato relativamente stereotipato;
• la preminenza del comportamento di ricerca dell’alcol sopra ogni comportamento;
• sviluppo ed aumento della sintomatologia della tolleranza e dell’astinenza;
• la consapevolezza soggettiva di una compulsione al bere;
• il progressivo accorciamento del tempo necessario a raggiungere il precedente livello di intossicazione dopo una ricaduta.
Per i sistemi diagnostici successivi DSM III-R, DSM IV e ICD- 10 il costrutto della Sindrome di Dipendenza Alcolica diviene il modello teorico- clinico comune. Secondo Miller e Gold (1989), tra i criteri del DSM-III-R (1987) per la diagnosi di Dipendenza è possibile individuare le diverse componenti concettuali di tale categoria in addiction e neuro adattamento. All’addiction appartengono 6 criteri su 9, raggruppabili in tre aree che denotano comportamenti appetitivo, coattivo- ripetitivo (perdita del controllo che conduce a recidiva) e compulsivo. Nell’attuale sistema internazionale di classificazione (ICD-10, 1992), i criteri di classificazione per la Dipendenza da Sostanze sono simili a quelli del DSM-IV, rispetto ai quali il sistema include un item relativo al craving definito come un forte desiderio e un senso di compulsione ad assumere la sostanza. A differenza del DSM-IV in cui si parla di abuso, nell’ICD-10 troviamo il cosiddetto “uso dannoso”, il fatto che l’uso della sostanza sia responsabile di un danno fisico o psichico, comprensivo della compromissione del giudizio. Gli elementi da includersi nel concetto di compulsività, costitutivi della S.D. sono:
1)il craving,
2)la ricomparsa più rapida di tutti gli aspetti della S.D. in coloro che ricadono nell’uso della sostanza dopo un periodo di astensione rispetto ai soggetti non dipendenti.
Il DSM-IV rispetto alla precedente edizione del manuale apporta delle innovazioni, le più significative sono:
1. nella categoria dell’Abuso vengono aggiunti due criteri, uno riguarda la presenza di ricorrenti problemi legali correlati alla sostanza, l’altro derivato dai criteri del DSM-III-R per la diagnosi di Dipendenza circa l’inadeguatezza a mantenere il proprio ruolo sociale ( lavorativo, scolastico, familiare) per l’uso ricorrente della sostanza;
2. i criteri per la diagnosi di Dipendenza si abbassano da 9 a 7, con l’eliminazione di uno secondario all’astinenza e di un altro trasferito alla diagnosi di Abuso;
3. per la formulazione della diagnosi di Dipendenza devono essere soddisfatti 3 criteri su 7 invece che su 9, mentre per l’Abuso si abbassa ( 1 su 4 rispetto a1 su2);
4. il periodo di riferimento per la registrazione della ricorrenza della manifestazione di Abuso e Dipendenza viene individuato in 12 mesi, laddove nel DSM-III-R si citava la durata di almeno un mese per alcuni dei sintomi;
5. il craving non rappresenta un criterio autonomo ne viene menzionato all’interno delle condizioni diagnostiche;
6. il concetto di compulsività viene a coincidere con quello di addiction e della dipendenza psichica, includendo tutti i criteri per la Dipendenza tranne tolleranza e astinenza, ma viene svincolato dall’Abuso, che a che fare esclusivamente con le conseguenze avverse di ordine socio- relazionale dell’uso ripetuto.
Pertanto riassumendo la diagnosi di dipendenza fisica si poggia sulla presenza di eventi, quali tolleranza e astinenza, apparentemente di matrice biologica. Ma oramai è acquisito che tali eventi sono soggetti a condizionamento e che lo scatenarsi di una sindrome astinenziale o lo sviluppo di tolleranza si verificano anche a seguito dell’ attivazione di opportuni segnali ambientali o psicologici. Se clinicamente non incontra difficoltà la distinzione tra malattia fisica e disturbo psichico coma complicanze delle tossicodipendenze, diventa più problematico inquadrare nella reale dimensione l’antefatto immediato dello sviluppo della S.D. Nella dipendenza fisica si intravedono componenti psicologiche, così come nella dipendenza psichica emergono fattori di puro ordine biologico.